ŽÁDANKA NA VYŠETŘENÍ

Tuto žádanku prosím vyplňte buď elektronicky (viz formulář níže), nebo si vytiskněte žádanku ve formátu PDF, vyplňte ručně a odešlete na adresu konkrétního pracoviště. Žádanku ve formátu PDF určenou pro tisk najdete ZDE.

Požadujeme RTG vyšetření? Upřesněte zájmovou oblast a typ tkáně.

Požadujeme CT vyšetření? Upřesněte zájmovou oblast a typ tkáně.

Požadujeme MRI vyšetření? Upřesněte zájmovou oblast a typ tkáně.

Požadujeme USG vyšetření? Upřesněte zájmovou oblast a typ tkáně.

Uveďte jakou otázku má CT, RTG, MRI, USG zodpovědět.

Stručná epikríza

Další upozornění. Informace k MR vyšetření. Má pacient nějaké kovové implantáty? Pokud ano jaké, jak dlouho, uvolněné nebo neuvolněné. Kovové implantáty pevně srostlé s kostí nebývají kontraindikací vyšetření, ale pokud nejsou MR kompatibilní, mohou významně ovlivnit kvalitu vyšetření ve svém okolí.

Informace k celkové anestezii, případné kontraindikace

arrow&v

Žádanka byla odeslána!

Vyplňte správně všechna povinná pole a zkuste to znovu!