top of page

ŽÁDANKA NA VYŠETŘENÍ

Tuto žádanku prosím vyplňte buď elektronicky (viz formulář níže), nebo si vytiskněte žádanku ve formátu PDF, vyplňte ručně a odešlete na adresu konkrétního pracoviště. Žádanka je určena jak pro klienty, tak pro profesionální veterináře. Pokud žádaný údaj neznáte, nic nevyplňujte. Žádanku ve formátu PDF určenou pro tisk najdete ZDE.

*

Povinný údaj

ÚDAJE O PACIENTOVI

*

Požadujete RTG vyšetření? Upřesněte zájmovou oblast a typ tkáně.

Požadujete CT vyšetření? Upřesněte zájmovou oblast a typ tkáně.

Požadujete MRI vyšetření? Upřesněte zájmovou oblast a typ tkáně.

Požadujete sonogické (USG) vyšetření? Upřesněte zájmovou oblast a typ tkáně.

Uveďte jakou otázku má CT, RTG, MRI, USG zodpovědět.

Stručná anamnéza - popis klinicých příznaků.

Další upozornění. Informace k MR vyšetření. Má pacient nějaké kovové implantáty? Pokud ano jaké, jak dlouho, uvolněné nebo neuvolněné. Kovové implantáty pevně srostlé s kostí nebývají kontraindikací vyšetření, ale pokud nejsou MR kompatibilní, mohou významně ovlivnit kvalitu vyšetření ve svém okolí.

Informace k celkové anestezii, případné kontraindikace

ÚDAJE O OŠETŘUJÍCÍM LÉKAŘI

bottom of page