top of page
ŽÁDANKA NA VYŠETŘENÍ
Tuto žádanku prosím vyplňte buď elektronicky (viz formulář níže), nebo si vytiskněte žádanku ve formátu PDF, vyplňte ručně a odešlete na adresu konkrétního pracoviště. Žádanku ve formátu PDF určenou pro tisk najdete ZDE.
*
Povinný údaj
ÚDAJE O PACIENTOVI
*
Požadujete RTG vyšetření? Upřesněte zájmovou oblast a typ tkáně.
Požadujete CT vyšetření? Upřesněte zájmovou oblast a typ tkáně.
Požadujete MRI vyšetření? Upřesněte zájmovou oblast a typ tkáně.
Požadujete USG vyšetření? Upřesněte zájmovou oblast a typ tkáně.
Uveďte jakou otázku má CT, RTG, MRI, USG zodpovědět.
Stručná epikríza
Další upozornění. Informace k MR vyšetření. Má pacient nějaké kovové implantáty? Pokud ano jaké, jak dlouho, uvolněné nebo neuvolněné. Kovové implantáty pevně srostlé s kostí nebývají kontraindikací vyšetření, ale pokud nejsou MR kompatibilní, mohou významně ovlivnit kvalitu vyšetření ve svém okolí.
Informace k celkové anestezii, případné kontraindikace
ÚDAJE O LÉKAŘI
*
*
*
Žádanka byla odeslána!
Vyplňte správně všechna povinná pole a zkuste to znovu!
bottom of page